Seguro Gastos Médicos Mayores

Se utiliza cuando se necesita hacer un gasto médico mayor al deducible indicado en la credencial, ya sea por algún accidente o por enfermedad amparada, cuyo tratamiento puede ser.

  • Médico
  • Quirúrgico
  • Urgente
  • Programado
 

Cobertura y Participación Económica Del Asegurado:

Suma Asegurada:

  • Cantidad máxima de responsabilidad por la compañía de seguros para la cobertura de cada uno de los siniestros

Deducible:

  • Determina cuando empieza a correr el gasto médico mayor, se cobra una sola vez por cada siniestro.

Coaseguro :

  • Porcentaje de participación que corresponde pagar al asegurado por los gastos médicos amparados.
 

¿Que Tipo De Gastos Médicos Cubre Mi Póliza?:

Cubre los gastos originados por cualquier padecimiento o accidente que sufra el asegurado que no se encuentre excluido dentro de las condiciones generales de la póliza

Si el asegurado contrae una enfermedad cubierta o sufre un accidente:

  • Honorarios Médicos
  • Auxiliares de Diagnóstico
  • Medicamentos prescritos

Hospitalización y/o traslado de emergencia:

  • Ambulancia
  • Gastos Hospitalarios

Tratamientos o cuidados especiales adicionales :

  • Honorarios de enfermería
  • Prótesis y endoprótesis
  • Renta y/o adquisición de aparatos ortopédicos
  • Tratamientos de neurorehabilitación o rehabilitación física
  • Renta de equipo de hospital
  • Tratamientos de inhaloterapia, terapia radioactiva o quimioterapia
  • Habitación de hospital en un cuarto privado estándar y alimentos
  • Costo de la cama extra para un acompañante
  • Medicamentos dentro o fuera del hospital, prescritos por los médicos tratantes, relacionados directamente con el diagnóstico
  • Sala de Operaciones, Recuperación y Curaciones
  • Equipo de anestesia
  • Sala de Terapia intensiva y/o intermedia, y la Unidad de Cuidados Coronarios
  • Tratamientos indispensables a consecuencia de accidentes cubiertos
  • Análisis de laboratorio
  • Rayos X, Electrocardiografía, y demás estudios indispensables en tratamientos cubiertos
  • Aparatos ortopédicos o prótesis. (menos el reemplazo de las ya existentes a la contratación)
 

Principales Coberturas:

  • Maternidad (depende del plan es el apoyo en salarios mínimos)
  • Cobertura de padecimientos congénitos (Requisito que el Titular tenga 10 meses en la póliza)
  • Deportes peligrosos. (excepto box, lucha libre o artes marciales)
  • Trasplante de órganos
  • Cobertura de daño psiquiátrico. (con un tope máximo de consultas)
  • Recién nacido prematuro. (Requisito que el Titular tenga 10 meses en la póliza)
  • Padecimientos preexistentes con periodo de espera de 2 años
  • Cirugía de nariz y senos para-nasales. (que no sea cirugía estética)
  • Cirugía bariatrica (con tope de SA)
  • SIDA
  • Todo tipo de Cáncer
  • Padecimientos de columna vertebral (Revisar periodos de espera)
 

Algunas Exclusiones:

Padecimientos o Tratamientos No Cubiertos:

  • De carácter estético, calvicie, dietéticos, obesidad, anorexia, bulimia y acné
  • Todo padecimiento, intervención o tratamiento que resulten a consecuencia de alcoholismo, drogadicción o cualquier tipo de toxicomanías o fármaco-dependencia
  • Tratamientos con fines preventivos

Gastos Hospitalarios No Cubiertos:

  • No relacionados con el tratamiento cubierto
  • Hechos por acompañantes, personales o no, a excepción de cama extra

Lesiones No Cubiertas:

  • Originados por actos delictivos que el asegurado provoque, intento de suicidio y/o mutilación voluntaria, aun en estado de enajenación mental
  • A consecuencia de la práctica profesional de cualquier deporte y/o participe en competencias

Otros Servicios Médicos O Gastos No Cubiertos:

  • Aparatos y prótesis
  • Anteojos y lentes de contacto
  • Reposición de aparatos ortopédicos
  • Check-ups
  • Responsabilidad civil
  • Complementos vitamínicos

Honorarios Médicos No Cubiertos :

  • Por naturistas, medicamentos o tratamientos prescritos por éstos
 

Formas De Utilizar El Seguro De Gastos Médicos:

Existen 3 formas de utilizar el seguro de gastos médicos:

  • Cirugía Programada
  • Pago Directo
  • Reembolsos

Pago Directo no Programado:

  • Al ingresar al hospital presenta tu credencial que te acredita como asegurado de Metlife física o por el cel
  • Solicita que te atienda un médico de la Red MetLife
  • El Hospital Reportar el ingreso a MetLife
  • Un representante se pondrá en contacto para informarte acerca de las condiciones de cobertura de tu póliza
  • Solicitar y requisitar la papelería necesaria para realizar el trámite, para asegurados es necesario (Aviso de Accidente y7o Enfermedad y copia de IFE
  • Metlife le dará una respuesta sobre si el padecimiento esta cubierto en un lapso no mayor a 24 hrs
  • El pago directo aplica solo en internamientos mayores a 24 horas, de lo contrario será por reembolso

Reembolso:

  • Identifica que tus gastos sean superiores al deducible y coaseguro
  • Tu médico tratante deberá llenar el formato de “informe médico”, y tú el de “aviso de accidente y enfermedad” y la “solicitud de reembolso”
  • Entrega la documentación original junto con
    • Recibos de honorarios con requisitos fiscales vigentes
    • Facturas de hospital con estado de cuenta (las mismas deben estar a nombre del titular y en caso de ser menor de edad facturar a nombre del contratante.)
    • Recetas
    • Interpretación de estudios
  • Deberá presentarse la documentación en el Despacho